a cura di Francesca Zoppi e Marianna Pisano, AIDAP Verona Nel trattamento tradizionale dell’obesità al paziente viene “prescritto” di fare attività a una certa frequenza (es. cinque volte la settimana), durata (es. 30-60 minuti a seduta) e intensità (es. mantenere una frequenza cardiaca pari al 70% della frequenza cardiaca teorica massima). I medici e i sanitari che prescrivono l’attività fisica in questo modo pensano che questo sia il miglior modo per il paziente di ottenere dei benefici per la sua salute e per calare di peso. Questo non è vero per i seguenti motivi:
1. Vari studi hanno messo in discussione il concetto di soglia minima di attività fisica per ottenere benefici alla salute.[1] Sembra, infatti, che per ottenere dei benefici significativi basti adottare un’attività fisica frequente di moderata intensità (es. il cammino) e non sia necessario un esercizio fisico formale eseguito a una determinata frequenza, intensità e durata.[2]
2. In uno studio eseguito su donne obese si è osservato che la dieta associata allo stile di vita attivo offre gli stessi benefici in termini di perdita di peso rispetto a un programma che associa alla dieta un’attività aerobica strutturata.[3]
3. La maggior parte dei pazienti con obesità non segue le prescrizioni dell’attività fisica e mantiene uno stile di vita sedentario. Ciò evidenzia che il problema centrale è come modificare le attitudini del paziente nei confronti dell’esercizio fisico e ingaggiarlo attivamente e in modo duraturo in un programma di modificazione dello stile di vita.
4. La prescrizione di un’attività fisica intensa, di lunga durata e frequente è rischiosa nel trattamento dell’obesità perché è comunemente interrotta e, quando questo avviene, di solito si verifica il recupero del peso corporeo perduto. L’interruzione occorre sia perché è difficile conciliare un’attività fisica di questo tipo nella via di tutti i giorni[4] sia perché i pazienti con obesità con questo tipo di esercizio spesso vanno incontro a traumi articolari, muscolari e tendini.[5]
Per far fronte a questi problemi, la terapia cognitivo comportamentale (CBT) dell’obesità ha radicalmente modificato il tradizionale approccio prescrittivo verso l’attività fisica, adottando un approccio “diverso” basato sulla modificazione dello stile di vita.

Che cos’è lo stile di vita

Modificazione dello stile di vita è un’espressione usata frequentemente nella nostra cultura che nel senso comune significa modificare le “cattive abitudini” sostituendole con delle “buone”. Quando si parla di nutrizione, attività fisica e altre aree in cui è richiesta una modificazione comportamentale, quasi sempre si utilizza il termine “stile di vita”. Raramente però si precisa che cosa veramente si intenda per “stile di vita”: per molti il concetto rimane vago e oscuro. Per prima cosa cerchiamo di stabilire che cosa esso non sia. Lo stile di vita non è costituito da singoli comportamenti: non è seguire un’alimentazione corretta; non è fare attività fisica in modo costante; non è l’evitare gli eventi e le situazioni stressanti della vita; non è il diventare assertivi e gestire al meglio il proprio tempo. Lo stile di vita non coincide con uno, due o tre aspetti della vita, ma è dato dalla somma di qualsiasi cosa che riguarda il nostro modo di vivere; è la combinazione dei nostri pensieri, sentimenti, comportamenti, attitudini, valori, obiettivi e l’interazione tra noi stessi e l’ambiente. I comportamenti, i pensieri e i sentimenti che più direttamente influenzano il nostro peso corporeo sono una parte sostanziale dell’intera fabbrica della vita: un approccio alla gestione del peso corporeo finalizzato alla modificazione dello stile di vita comporta un lavoro su di essa a tutto campo (alimentazione, attività fisica, modo di pensare, relazioni sociali, controllo degli stimoli, ecc.).[6]

Stile di vita fisicamente attivo versus attività fisica programmata

Occorre distinguere tra “stile di vita fisicamente attivo” e “attività fisica programmata”. Il primo consiste semplicemente nell’inserire del movimento nell’attività giornaliera di routine: un esempio può essere quello di parcheggiare la macchina a 500 metri dal posto di lavoro. La seconda comporta, invece, un programma tradizionale di attività fisica (come la corsa, la ginnastica in palestra, il nuoto, ecc.), che richiede una determinata durata, intensità, frequenza e impegno. Uno stile di vita attivo è positivo per varie ragioni:[6]
• è facile da adottare
• richiede poco tempo
• non affatica
• non richiede speciali abbigliamenti o attrezzature
• può diventare facilmente un’abitudine
• fa sentire meglio fisicamente e psicologicamente.
Nella Tabella 1. sono riportati alcuni esempi per sviluppare uno stile di vita fisicamente attivo.

Tabella 1. Esempi per sviluppare uno stile d vita fisicamente attivo

Ingaggiare il paziente ad adottare uno stile di vita attivo

Adottare uno stile terapeutico ingaggiante
Lo stile terapeutico di fondamentale importanza per riuscire a ingaggiare i pazienti con obesità nella modificazione dello stile di vita.[7] Essere gentili, amichevoli e mostrare interesse e preoccupazione per i pazienti “come persone” sono atteggiamenti del terapeuta apprezzati da tutti i pazienti in generale, ma in particolare da quelli con obesità che temono spesso di essere giudicati negativamente dai terapeuti per il loro eccesso di peso e il loro comportamento.

Esplorare in modo non giudicante i livelli di attività fisica riferiti dal paziente
Al paziente va chiesto come considera il suo livello di attività fisica attuale e se pensa che sia adeguato per perdere e mantenere il peso. Se, come spesso accade, il paziente riferisce di essere sedentario gli va chiesto qual è il motivo e se sono presenti degli ostacoli all’esecuzione dell’esercizio. Alcuni pazienti riferiscono che non hanno tempo, altri che sono pigri, altri ancora che hanno problemi fisici (es. artrosi) che rende difficile l’esecuzione dell’esercizio oppure che si vergognano a causa del loro peso a fare movimento.

Valutare i pro e i contro di incrementare i livelli di attività fisica
Al paziente va chiesto di valutare in dettaglio i pro e i contro di fare attività fisica. Tale analisi può essere un’opportunità per fornire al paziente delle informazioni sui vantaggi dell’attività per la salute (vedi Tabella 2) e per valutare le attitudini del paziente nei confronti dell’esercizio.

Informare il paziente sul concetto di stile di vita attivo
Il paziente va informato sul concetto di stile di vita attivo (vedi sopra) e della necessità di incrementare i livelli di attività fisica per riuscire a mantenere nel tempo il peso corporeo perduto. Si sottolinea che la strategia chiave è adottare uno stile di vita attivo e che il cammino è l’esercizio che, rispetto ad altri, presenta i seguenti vantaggi:
• È alla portata di tutti a qualsiasi età. Attività come il calcio, la pallacanestro e il body-building sono adatte alla minoranza delle persone limitatamente a particolari periodi della vita.
• È facile perché camminare è un’attività naturale, come dormire o mangiare, non richiede abilità particolari né tempi di apprendimento.
• Si può fare ovunque, infatti, per camminare non è necessario andare in una palestra né in un luogo particolare.
• Non ha costi, a differenza di altre attività fisiche camminare non fa spendere soldi, ma solo calorie.
• È piacevole: camminando si possono vedere moltissime cose, si può ascoltare della musica con il “walkman”, si può chiacchierare con un amico, ecc.
• È socializzante: camminare in compagnia è un modo molto piacevole per creare legami e amicizie.

Concordare gli obiettivi dello stile di vita attivo: arrivare a fare 10.000 passi al giorno
Il paziente va informato che lo stile di vita attivo è la strategia chiave per riuscire a gestire il peso corporeo a lungo termine e che l’obiettivo finale del programma è arrivare a eseguire almeno 10.000 passi al giorno. Tale obiettivo va raggiunto gradualmente, ponendosi degli obiettivi progressivi di incremento del numero di passi giornalieri (es. prima settimana 4.000 passi al giorno, seconda settimana 6.000 passi al giorno, terza settimana 8.000 passi al giorno, quarta settimana 10.000 passi al giorno).
I 10.000 passi al giorno soddisfano le indicazioni dell’ American College of Sports Medicine che in una recente “Position Stand” affermano:[9]
• 150-250 minuti la settimana di cammino sono efficaci nel prevenire l’aumento di peso.
• 150-250 minuti la settimana di cammino determinano solo una modesta perdita di peso; più di 250 minuti la settimana di cammino sono stati associati a un calo di peso clinicamente significativo.
• 150-250 minuti la settimana di cammino associati a una moderata restrizione calorica, ma non a una severa restrizione calorica, migliorano la perdita di peso
• Studi trasversali e prospettici indicano che dopo la perdita di peso il mantenimento è migliorato se si fanno più di 250 minuti la settimana di cammino
L’esercizio fisico formale non è un obiettivo del trattamento ma è incoraggiato se il paziente lo sta già facendo o sta pensando di iniziarlo. In questo caso, assieme al paziente sono analizzate le attitudini nei confronti dei vari sport e valutati i pro e i contro delle varie forme di attività fisica. Queste informazioni sono necessarie per concordare un programma di attività fisica che tenga conto sia della motivazione e della prontezza del paziente (per aumentare la compliance nei confronti dell’attività fisica), sia delle sue condizioni mediche; ad esempio in un paziente con obesità è sconsigliata un tipo di attività fisica che sollecita eccessivamente le articolazioni (es. jogging).

Tabella 2. I vantaggi dell’attività fisica[8]

Strategie per aumentare l’adesione allo stile di vita attivo

Sviluppare una rete sociale di supporto
Il supporto sociale è un ingrediente fondamentale per il cambiamento comportamentale. Sin dalle prime sedute il paziente è incoraggiato e sostenuto dai terapeuti nel coinvolgere gli altri significativi nel programma di modificazione dello stile di vita e a sviluppare un network di supporto.[1]
All’interno della terapia sono programmate sedute specifiche con familiari e/o partner nelle quali gli altri significativi sono educati sul problema della gestione del peso e dell’attività fisica e assieme al paziente sono esplorate le modalità di supporto più funzionali alla terapia. Per quanto riguarda la modificazione dello stile di vita, gli altri significativi possono svolgere un ruolo importante nell’incoraggiare il paziente a intensificare l’attività fisica giornaliera e nel rinforzare di volta in volta i cambiamenti. Il bisogno di aiuto è molto individuale e cambia da persona a persona, in genere i consigli generali dati ai familiari sono: creare un ambiente rilassato, rinforzare i comportamenti positivi, assumere un atteggiamento ottimista, fare attività fisica insieme e accettare le trasgressioni.

Monitorare l’esercizio fisico eseguito
Sin dalla prima seduta il paziente è educato a compilare giornalmente il diario dell’attività fisica e a calcolare le calorie giornaliere consumate attraverso il calcolo della spesa energetica a riposo del numero di passi e dell’attività fisica formale eseguiti nel giorno.[10]
La spesa energetica a riposo, costituita dalle calorie spese dal nostro corpo per mantenere le funzioni fisiologiche vitali, è stimata con l’equazione di Harris-Benedict:

Femmine
655,095 + 9,563 x peso in kg + 1,8496 x altezza in cm – età x 4,6756 = spesa energetica a riposo

Maschi
66,473 + 13,7516 x peso in kg + 5,0033 x altezza in cm – età x 6,755 = spesa energetica a riposo

Una misurazione più precisa della spesa energetica a riposo può essere ricavata attraverso la calorimetria indiretta, che consente di valutare la spesa energetica attraverso la misurazione delle variazioni di concentrazione di ossigeno e anidride carbonica nei gas respiratori e di calcolare l’ossidazione dei substrati energetici (glucidi, lipidi, protidi).
Il paziente è istruito a misurare numero di passi indossando un pedometro e a calcolare le calorie giornaliero consumate con i passi utilizzando la seguente formula:

peso (kg) x 0,0005 x numero di passi = kcal spese con i passi

Se si vuole avere una misurazione più precisa delle calorie spese con le attività motorie giornaliere si può utilizzare il Sense Wear Armband. Questo strumento è un monitor multi-sensore, indossabile a “fascia” sul tricipite del braccio destro che permette un monitoraggio continuo di variabili fisiologiche e di dati sull’attività fisica, di calcolare il dispendio energetico, il livello di attività motoria e di rilevare gli stati di sonno e veglia d altri parametri quali il numero di passi, la temperatura esterna e quella della pelle, la conducibilità elettrica.
Infine, le calorie consumate con l’esercizio fisico formale sono calcolate con la seguente formula:

MET x peso (kg) x minuti di attività fisica svolta/60 = kcal spese con l’esercizio fisico formale

I METs (multipli del metabolismo a riposo) variano in base al tipo e all’intensità dell’attività fisica svolta.
La Tabella 3 riporta un esempio di un diario dell’attività fisica compilato da un paziente.

Costruire il mind-set dello stile di vita attivo
Una strategia utile per aiutare il paziente a sviluppare lo “stato mentale (mind-set) dello stile di vita attivo” consiste nel far stilare una lista di motivazioni personali alla perdita di peso che comprenda anche i vantaggi ottenuti da un incremento dell’attività fisica. Al paziente va chiesto di leggere la lista quotidianamente e nei momenti di difficoltà, allo scopo di allenarlo a non abbandonare gli obiettivi a lungo termine della terapia.
Allo stesso tempo il paziente è spinto ad adottare strategie per mantenere il mind-set dello stile di vita attivo usando strategie a breve termine come ad esempio il porsi obiettivi settimanali e il darsi dei crediti cognitivi e/o dei premi se li raggiunge. Gli obiettivi settimanali, ad esempio raggiungere un determinato numero di passi o trovare il tempo da dedicare all’attività fisica, permettono al paziente di focalizzarsi sui piccoli traguardi ottenuti quotidianamente per raggiungere gradualmente l’obiettivo a lungo termine del peso salutare. I crediti cognitivi sono frasi che il paziente deve dirsi quando si rende conto di aver raggiunto un obiettivo a breve termine (es. “Sono stato bravo”, “Sto andando alla grande”, “Ho la capacità di perdere peso e di fare uno stile di vita attivo”). I premi sono generati prendendo spunto dagli interessi personali del singolo paziente (es. ascoltare musica, andare al cinema, comparare un profumo, ecc.) e, come i crediti cognitivi, vanno dati ogni qual volta il paziente si rende conto di aver fatto delle scelte terapeutiche e di aver raggiungimento un obiettivo a breve termine. Darsi dei crediti regolarmente aiuta a rendere meno frustrante la fase di perdita di peso e rinforza la fiducia del paziente di riuscire a controllare il peso corporeo.
Un’altra strategia chiave per aiutare il paziente a sviluppare e mantenere il mind-set dello stile di vita attivo è l’identificazione e la ristrutturazione dei pensieri disfunzionali che sabotano il mantenimento di uno stile di vita attivo. I pensieri disfunzionali agiscono il più delle volte a livello automatico sul comportamento del paziente e sono sorretti da specifici errori di ragionamento come ad esempio il pensiero dicotomico, il predire negativamente o in modo eccessivamente positivo il futuro e i pensieri di auto-inganno. Ogni qualvolta il paziente non esegue l’esercizio fisico previsto, il terapeuta dovrebbe aiutarlo a identificare i pensieri disfunzionali associati alla mancata adesione dello stile di vita attivo e a generare risposte funzionali ai pensieri identificati. Tali risposte vanno riportate in un cartoncino che il paziente dovrà leggere regolarmente. La Tabella 4 riporta i principali pensieri disfunzionali che ostacolano il mantenimento di uno stile di vita attivo.
Infine, la presenza di ostacoli oggettivi al mantenimento di uno stile di vita attivo, ad esempio la mancanza di tempo, la non disponibilità degli impianti sportivi, la possibilità di essere derisi, è affrontata utilizzando la tecnica di risoluzione dei problemi.

Tabella 4. I principali pensieri disfunzionali che ostacolano in mantenimento del mind-set dello stile di vita attivo

Affrontare le scivolate
E’ necessario affrontare con il paziente l’eventualità che alcuni imprevisti (es. malattia, impegni lavorativi, maltempo ecc.) possono far interrompere l’attività fisica abitualmente svolta. Il paziente è incoraggiato a riconoscere e ad affrontare le scivolate applicando la tecnica di risoluzione dei problemi e rimettersi in carreggiata al più presto.[10]

Conclusioni

Aiutare il paziente a sviluppare e a mantenere nel tempo uno stile di vita attivo è una procedura fondamentale per favorire la perdita, ma soprattutto, il mantenimento del peso corporeo perduto. A differenza del tradizionale approccio prescrittivo, che presta poca attenzione alla motivazione, alle attitudini del paziente e alla condivisione degli obiettivi da raggiungere, l’intervento cognitivo comportamentale fornisce al paziente innovative procedure e strategie per aiutarlo a modificare in modo permanente il suo stile di vita. In una cornice di accettazione incondizionata del paziente come persona, l’intervento esplora le sue attitudini nei confronti dell’esercizio, se sono presenti degli ostacoli all’esecuzione di uno stile di vita attivo e i pro e i contro di fare attività fisica. Al paziente sono fornite informazioni dettagliate sui vantaggi per la salute derivati dall’adozione di uno stile di vita attivo e sulla necessità di incrementare i livelli di attività fisica, in particolare il cammino, per riuscire a mantenere nel tempo il peso corporeo perduto. Ampio spazio è dedicato a concordare sia gli obiettivi a breve termine (incrementare gradualmente il numero di passi giornalieri) sia a lungo termine (arrivare a fare almeno 10.000 passi al giorno), a sviluppare un sistema di supporto sociale e a istruire il paziente a calcolare le calorie giornaliere consumate utilizzando il contapassi e compilando il diario dell’attività fisica. Infine, il paziente è aiutato, utilizzando specifiche strategie cognitive, a sviluppare il mind-set del mantenimento dello stile di vita a lungo termine.

Bibliografia

1. Blair SN. Living with exercise. Dallas, Tex: Amer Health Pub Co; 1991.
2. Blair SN, LaMonte MJ. How much and what type of physical activity is enough? What physicians should tell their patients. Arch Intern Med. Nov 14 2005;165(20):2324-2325.
3. Andersen RE, Wadden TA, Bartlett SJ, Zemel B, Verde TJ, Franckowiak SC. Effects of lifestyle activity vs structured aerobic exercise in obese women: a randomized trial. Jama. Jan 27 1999;281(4):335-340.
4. Castellani W, Ianni L, Ricca V, Mannucci E, Rotella CM. Adherence to structured physical exercise in overweight and obese subjects: a review of psychological models. Eat Weight Disord. Mar 2003;8(1):1-11.
5. Jeffery RW, Wing RR, Sherwood NE, Tate DF. Physical activity and weight loss: does prescribing higher physical activity goals improve outcome? Am J Clin Nutr. Oct 2003;78(4):684-689.
6. Dalle Grave R. Il peso ragionevole settimana per settimana. Verona: Positive press; 1997.
7. Wilson GT, Schlam TR. The transtheoretical model and motivational interviewing in the treatment of eating and weight disorders. Clinical Psychology Review. Jul 2004;24(3):361-378.
8. Dalle Grave R. Terapia Cognitivo Comportamentale dell’obesità. Verona: Positive Press; 2001.
9. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. Feb 2009;41(2):459-471.
10. Dalle Grave R. Perdere e mantenere il peso. Un nuovo programma cognitivo comportamentale. Verona: Positive Press; 2004.