di Fabrizio Pregliasco*
LA SITUAZIONE ATTUALE
Il virus A/H1N1 dallo scorso mese di aprile si è diffuso in tutto il mondo, originato da una ricombinazione di virus umani ed animali in un suino, per le sue caratteristiche di novità può contagiare tutti i soggetti perché non c’è una protezione data dalle influenze subite nel passato come nel caso dell’influenza stagionale che colpisce solo i 5 – 10 % della popolazione ogni anno. Quello che si teme è la possibilità che colpisca il triplo o quadruplo dei soggetti arrivando a determinare effetti indotti imponenti.
Da ricordare che per questo tipo di influenza non ci sono rischi di contagio da suino perché questo animale è stato solo “l’incubatore” di questo virus che è diventato subito a diffusione interumana attraverso le goccioline respiratorie emesse dal soggetto infetto. Goccioline che possono essere respirate o comunque assorbite in modo indiretto tramite veicoli, in particolare le mani su cui si possono depositare.
Quanto evidenziato sino ad ora ci fa ritenere che la malattia sia benigna a livello del singolo soggetto, causa solo  ualche giorno di febbre e poi guarisce senza danni. Anche se bisogna ricordare che qualche decesso e ospedalizzazioni questa malattia, come anche l’influenza stagionale può determinarli.
Il dato statistico attuale stima nello 0,2% il rischio di morte per influenza A/H1N1 che è paragonabile a quello dell’influenza stagionale ( và ricordato che nello scorso anno, solo in Italia, ci sono stati almeno 5000
decessi durante la stagione influenzale, peraltro blanda) Quello che preoccupa le Istituzioni sono gli effetti indiretti e i costi sociali legati ad esempio all’assenteismo lavorativo e alle difficoltà nell’organizzazione dei servizi essenziali.
E’ questo che deve preoccupare veramente nel prossimo periodo invernale quando, grazie anche alle condizioni metereologiche favorenti, il rientro dai viaggi di vacanza assisteremo sicuramente ad una crescita esponenziale dei casi.
Esistono piani pandemici a livello nazionale e regionale per fronteggiare il problema e in tal senso le nostre Associazioni come strutture sanitarie saranno coinvolte dalle ASL di riferimento per i provvedimenti che si
riterrà utile attuare in funzione dell’evolversi della malattia.
Ora è inutile allarmarsi ma è necessario continuare ad aggiornarsi per comprendere la situazione e non lasciarsi intimorire da dichiarazioni come quella, del viceministro che incautamente ha affermato ad esempio il
ritardo nella riapertura delle scuole, intervento possibile, utile dal punto di vista scientifico per ritardare il diffondersi della malattia, ma che è a tutt’oggi solo una possibilità che verrà valutata a suo tempo.
Nei siti web sotto riportati sono disponibili informazioni aggiornate sulla situazione epidemiologica italiana e mondiale e informazioni utili:

http://www.ministerosalute.it/
http://www.viaggiaresicuri.it/
in inglese
http://ecdc.europa.eu/
nel sito web del CDC americano, che si occupa degli intereventi di
prevenzione delle malattie (www.cdc.gov) si possono reperire
informazioni sui protocolli operativi da adottare sulle ambulanze per il
trattamento dei pazienti a rischio:
http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance_ems.htm
LA COMUNICAZIONE
Parlare di influenza, malattia davvero particolare, è difficile proprio per le sue caratteristiche; infatti è l’unica malattia che subiamo più volte nella vita a prescindere da situazioni peculiari o fattori di rischio e, nella stragrande maggioranza dei casi, decorre in modo benevolo, anche se purtoppo ogni anno migliaia di persone decedono a causa di questa patologia. La situazione si complica quando si paventa il rischio “pandemia”, situazione nella quale ci troviamo attualmente dall’ 11 giugno scorso quando l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato formalmente che questo nuovo virus A/H1N1v è diffuso in tutto il mondo.
Solo il nome evoca disastri storici e paure ataviche rilanciate anche da una filmografia catastrofista. Esempi concreti del deragliamento di una comunicazione inadeguata del rischio, si sono evidenziati con la SARS nel 2003 e ancor di più nel 2005 con l’influenza aviaria. In tutte e due i casi la pandemia c’è stata ma solo a livello mediatico con conseguenze
paradossali. Ad esempio la vaccinazione antinfluenzale, dopo un’impennata di richieste nel momento acuto, ha avuto una flessione negativa per il classico effetto “al lupo., al lupo” che ha sminuito nell’opinione pubblica la percezione del rischio e declassato a “bufale” situazioni di reale pericolo a cui la popolazione mondiale è stata, ed è ancora sottoposta, facendo oltretutto serpeggiare nell’opinione pubblica la possibilità di complotti orditi da chi ha interessi commerciali per ricavarne guadagni. Ora avendo coinvolto, peraltro ingiustamente, anche i maiali, si è raggiunta una sorta di par condicio rispetto ad ai danni inferti all’allevamento dei bovini colpiti nel passato dalla mucca pazza e poi a
quello del pollame per l’aviaria. Ma gli effetti economici sono stati ancor più catastrofici nel comparto dei viaggi e dei servizi. Per questo la comunicazione deve oggi essere più responsabile.
Rispetto al passato, grazie allo sviluppo scientifico, abbiamo una maggiore capacità di cogliere situazioni di rischio nel momento della loro evidenziazione che precedentemente invece subivamo quando ormai non si poteva fare più nulla. Oggi la condizione è simile a quella in cui ci si trova installando in giardino un allarme anti-intrusione molto sensibile che scatta anche al passaggio di un gatto, con tutto quello che ne consegue per gli occupanti della casa. La storia, peraltro ci ha insegnato che pandemie influenzali nel passato si sono verificate in un intervallo compreso tra i 9 e 40 anni e quindi dal momento che l’ultimo virus con capacità pandemiche, è apparso nel 1977, i tempi ormai erano maturi. Non tutte le pandemie hanno avuto gli effetti devastanti di quella cosiddetta “spagnola” che, sicuramente anche per concause sociali, ha determinato più morti della stessa prima guerra mondiale. Questa è stata però quella sbandierata durante l’emergenza della SARS e dell’aviaria e quindi con un pesante effetto evocativo, ma come si è potuto costatare per le pandemie influenzali più recenti come l’asiatica del 57 o l’Hong Kong del 68 il prezzo delle sofferenze subite in questi casi è stato inferiore.
Con queste premesse fare comunicazione su questi argomenti è un lavoro arduo per la connaturata incertezza nell’evoluzione di questi fenomeni così difficili da padroneggiare. Nel caso dell’aviaria interessi diversi hanno contribuito a creare una comunicazione fumosa e pasticciona. Da un lato i media sempre alla ricerca di notizie d’impatto, per sollecitare gli ascolti e le vendite, le aziende con i loro, legittimi, interessi commerciali e le istituzioni desiderose di fare “bella figura” si sono inconsapevolmente alleati attualizzando un rischio, ancora peraltro
presente, che poi non avverandosi nell’immediato ha fatto precipitare l’interesse, complice anche una stagione influenzale successiva paradossalmente riscontrata come la più mite dell’ultimo decennio. Da rimarcare però che un effetto positivo comunque c’è stato a livello delle istituzioni perché grazie agli allarmi del passato ora siamo attrezzati dal punto di vista tecnico per meglio fronteggiare situazioni di emergenza grazie agli investimenti nella sorveglianza e nella ricerca attuati sulla spinta di quegli eventi. Bisogna tener conto che oggi, come allora, la comunicazione è destinata soprattutto ai decisori affinché adottino le misure più adeguate e non tanto alla signora Rossi che deve continuare a comprare carne di suino.
Purtroppo si tratta di decisioni che comportano grandi responsabilità e devono essere prese comunque anche se in condizioni di incertezza, dovendo decidere su un rischio probabile ma che potrebbe anche non verificarsi, come appunto la temuta prossima pandemia influenzale.
Decidere di comunicare l’incertezza, è una scelta che comporta la necessità di dare notizie calibrate con un contenuto che deve essere condiviso in modo da inviare messaggi omogenei e che quindi richiede partecipazione e  collaborazione integrata degli organismi e dei sistemi coinvolti a livello regionale e nazionale. La comunicazione dell’incertezza comporta soprattutto la scelta di argomentazioni e di ipotesi che possano
spiegare in modo trasparente ai cittadini il motivo di alcune decisioni piuttosto che di altre. È fondamentale che le persone capiscano e che siano informate anche se in modo incerto, dichiarando “ciò che si sa e ciò che non si sa”. Quando le persone capiscono e partecipano alle scelte si sentono rispettate e hanno fiducia nelle Istituzioni che si preoccupano di informare in modo comprensibile, che ascoltano e che comprendono le preoccupazioni dei singoli e della collettività che, al momento dell’emergenza, saranno molto probabilmente più collaborativi e
disponibili a fronteggiare situazioni difficili. Credo che con quest’influenza, non più suina, ma correttamente denominata Influenza A/H1N1v, si stia seguendo questa linea, le Istituzioni stanno lavorando e
nel futuro, probabilmente nel prossimo inverno quando questa influenza si farà comunque sentire saremo più preparati a farvi fronte.

DIAGNOSI DI INFLUENZA
La diagnosi di certezza di malattia influenzale può essere formulata soltanto solo dopo riscontro di laboratorio attraverso l’isolamento diretto del virus raccolto mediante tamponi nasali o faringei oppure indirettamente con l’incremento significativo del titolo anticorpale specifico mediante due prelievi di sangue all’inizio dei sintomi e durante le fase di convalescenza, a 3-4 settimane dall’inizio dei sintomi.
Il termine influenza è spesso usato in modo improprio e dovrebbe essere utilizzato soltanto qualora si sia accertata la presenza di uno dei tre virus influenzali riconosciuti come agenti eziologici della malattia.
Questo ci impone un limite ben preciso, almeno in teoria, nel non poter usare il termine “influenza” senza esserci accertati che la persona colpita abbia realmente la malattia specifica causata da questi virus. E’ altrettanto palese che ciò non avviene nella pratica quotidiana e che milioni di persone affermino di essere stati “influenzati”, o che il medico
abbia detto loro di avere ”l’influenza”, senza essere stati sottoposti ad accertamenti diagnostici clinici precisi. Deriva da qui l’attribuzione di influenza a una costellazione di sintomi che possono essere causati da virus influenzali o da altri agenti virali, se ne contano oltre 260 tipi diversi. Quindi nella pratica clinica per essere corretti dovremmo
esprimerci in termini di “sindrome influenzale” o “influenza clinica”.
Secondo l’OMS si deve parlare di influenza clinica ( in tal senso NON c’è differenza tra l’influenza stagionale e questa nuova influenza) quando il paziente presenta le seguenti caratteristiche cliniche:

• esordio brusco della febbre uguale o superiore a 39°
• dolori muscolari
• Sintomi respiratori.

MISURE DI PROTEZIONE
Il personale sanitario incaricato della assistenza ai casi sospetti dovrà
adottare fino a definizione diagnostica avvenuta le seguenti precauzioni
standard (comuni a tutti i pazienti), più le precauzioni da contatto e quelle
per trasmissione aerogena:
– precauzioni standard, ad includere
– lavaggio delle mani
– utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale quando si manipoli
sangue,
liquidi biologici, secrezioni ed escrezioni
– attenzione nella manipolazione degli strumenti medici di assistenza
individuale e degli effetti letterecci
– prevenzione delle punture accidentali
– pulizia ambientale
– appropriata eliminazione dei rifiuti
– precauzioni atte ad evitare la trasmissione per droplets / aerogena, ad
includere
– impiego costante di maschere di livello minimo N-95
– impiego costante di scudo protettivo del volto
– limitare al massimo gli spostamenti del paziente, che comunque in caso
di necessità dovrà indossare una idonea maschera protettiva. al di fuori
della propria stanza di degenza (singola)
– precauzioni da contatto, ad includere
– impiego costante dei guanti (monouso, non sterili)
– impiego costante di camici protettivi disposable a maniche lunghe
– impiego costante di strumentario medico dedicato esclusivamente al
paziente sospetto (stetoscopio, sfigmomanometro, termometro, etc.)
Tali precauzioni dovranno essere proseguite sino a quando esiste il rischio
di infettività
del paziente, la cui durata varia in rapporto alla età del paziente stesso:
– adulti di età > 12 anni à proseguire sino al 7° giorno dopo la risoluzione
della febbre
– bambini di età < 12 anni à proseguire sino al 21° giorno dall’esordio dei
sintomi.
TRATTAMENTO E PROFILASSI
Da ottobre saranno disponibili due tipi di vaccini, quello contro i virus stagionali (che comunque saranno presenti) che sarà proposto alle categorie a rischio usuali ovvero soggetti di ogni età (dai 6 mesi di vita) affetti da patologie croniche a carico dell’apparato respiratorio e cardiaco.
Oltre a questo sarà disponibile un vaccino specifico contro il nuovo virus A/H1N1 secondo una tempistica scaglionata in funzione della disponibilità di dosi che prevederà una strategia diversa di distribuzione iniziando dal
personale addetto ai servizi essenziali, le persone a rischio e i soggetti più giovani che paiono essere i più colpiti dalla malattia.
Il trattamento segue le regole della normale influenza, ovvero l’uso di farmaci sintomatici (aspirina, paracetamolo, ecc) ovvero i cosiddetti farmaci da banco ed eventualmente l’uso su indicazione medica dei farmaci antivirali (TAMIFLU e RELENZA) utili soprattutto nei casi più pesanti. Questi farmaci possono essere anche utilizzati in prevenzione su soggetti a contatto con un caso indice per limitare la diffusione. Si tratta però di farmaci da usare con parsimonia per evitare con un uso smodato di creare resistenze.

(*) Fabrizio Pregliasco
Ricercatore, Dipartimento di Sanità Pubblica – Microbiologia – Virologia della Università
degli Studi di Milano
Via Pascal 36 20133 Milano
tel 3355453284 – email: fabrizio.pregliasco@unimi.it